Назад к бюджету: Коронавирус подтвердил неэффективность российской системы финансирования медицины

Ещё в феврале, до начала пандемии COVID-19 в нашей стране мы писали о том, что бесплатная медицинская помощь в России — миф, за который население расплачивается деньгами и здоровьем. Дефицит финансирования государственной медицинской помощи усугубляется тем, что оно «размазано» по множеству не связанных между собой каналов. Один из основных — страховая системы финансирования, состоящая из федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС). Через него прокачиваются миллионы и миллиарды рублей. А денег на финансирование лечебных учреждений постоянно не хватает.

В том же феврале, например, медики Вологодской области в очередной раз били в набат, жалуясь на низкие тарифы территориальной программы ОМС на специализированную и стационарную помощь. Тариф по региону в среднем снизился на 6%, по дневному стационару — на 7%. «Тариф на лечение послеродового сепсиса уменьшился на 13%, на операции на кишечнике — на 29%, на сотрясения головного мозга — также на 29%, отравления, при которых отказывают органы, — на 18%, все переломы и травмы — на 30%, — рассказывал депутатам ЗакСа главный врач второй областной больницы Андрей Пулин. — При этом необходимо повышать зарплату врачам и медсестрам в соответствии с указами президента, растет стоимость медикаментов и услуг ЖКХ». Итог: долги медорганизаций Вологодской области — порядка 167 миллионов рублей. А с учётом всех финансовых проблем медицинских учреждений в феврале им требовалось уже больше 600 млн рублей.

Любопытно, что такое падение произошло на фоне общего роста страхового медицинского тарифа в регионе на 7,7%, а главврач Пулин жаловался на превратности финансирования буквально на следующий день, как президент Путин пообещал губернатору Кувшинникову 1,5 млрд рублей на строительство двух новых поликлиник в Вологде и Череповце.

И тут пришёл коронавирус... На этой неделе обсудить «острые проблемы здравоохранения» собрался региональный совещательно-просительный орган — Совет главных врачей Вологодской области. В числе прочих вопросов снова стоят тарифы по оплате медицинской помощи в системе ОМС. За неполных четыре месяца успел тихо смениться руководитель территориального фонда, а к старым долгам лишь добавились новые проблемы.

У большинства медицинских учреждений в период коронавирусной инфекции резко снизились объёмы медицинской помощи, что автоматически должно привести к снижению финансирования. В особенно сложной ситуации оказалась городская больница Череповца, на базе которой (вместо дневного и круглосуточного стационара) развёрнут единственный активно функционирующий в регионе специализированный моногоспиталь для больных COVID-19. Но лечение коронавируса обходится дорого, и финансирование моногоспиталя не покрывает затрат больницы, которая не может функционировать в нормальном режиме.

Ответ на жалобы врачей департамента здравоохранения: «совместно с территориальным фондом ОМС вопрос будет отработан». На практике это означает, что в нарушение всей системы функционирования системы ОМС в ручном режиме будут пересматриваться тарифы, лимиты и т.д. Больницы получат разрешение «не возвращать» в территориальный фонд те миллионы, на которые они не оказали никаких медицинских услуг.

Непрозрачность подобных схем сейчас оправдывается чрезвычайной ситуацией. Что может означать только одно — для ситуаций с эпидемиями и пандемиями страховая медицина не годится. Она лишь для «мирного» времени. Но ведь и в мирное время не соблюдались два её базовых принципа: эквивалентности платежей и выплат, а также отсутствие персонифицированного учёта как платежей, так и накопленных обязательств перед каждым конкретным застрахованным лицом.

В завершении упомянутой онлайн-встречи главных врачей с представителями правительства области, департамента здравоохранения и территориального Фонда ОМС заместитель губернатора Вологодской области Лариса Каманина заявила, что вопросами объемов и тарифов медицинской помощи будет плотно заниматься профильный департамент: «Объемы должны быть сформированы под потребность конкретного пациента, — это ключевое. Все вопросы главные врачи могут направлять в департамент, а я беру эти вопросы под свой личный контроль». После этого вопрос о том, как эти заявления (предусматривающие, наверное, ещё и какие-то действия) связаны со страховой медициной, пожалуй, можно считать риторическим.

Есть большое подозрение, что вологодский пример далеко не единичен, что подобная практика характерна и для других регионов, и для всей системы здравоохранения в целом, которая финансирует минимум в 1,5-2 раза хуже, чем аналоги в других странах — членах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), где на здравоохранение тратится 5–7% ВВП против около 3% российского внутреннего валового продукта.

При этом становится очевидной принципиальная ограниченность финансовых возможностей системы ОМС. Эксперты обращают внимание на макроэкономические прогнозы (в том числе официальные), обещающие восстановление зарплат, упавших в этом году из-за пандемии и общего ухудшения ситуации, только в лучшем случае в 2022 году. Но и затем рост оплаты труда также не будет превышать 2–3% в год. Кроме того, нельзя исключить ситуацию, что правительство для оживления экономики пойдет на снижение страховой нагрузки на бизнес, как это уже сделано в отношении малых предприятий. ОМС тогда быстро утратит свою финансовую роль, и на ведущие позиции выйдет бюджетная система.

Когда-то череповецкий главврач Андрей Пулин, впечатлённый своим американским опытом, делился с Самолётом «глубокой» убеждённостью, что со временем и наша медицина превратится в такой же жесткий, но хорошо налаженный, качественный бизнес, как в развитых западных странах. Коронавирус, который больно ударил в том числе по американскому здравоохранению, со всей очевидностью показал и нам — эксперимент не удался.

Так, может быть, и не стоит мучиться, а переходить уже к бюджетной модели финансирования медицины, которая, согласно самым разным оценкам, показала свою относительно высокую эффективность в большинстве стран — членов ОЭСР. Чтобы желание замгубернатора или министра порулить финансовыми потоками было естественным и оправданным, а не казалось дичью, чиновника, решившего «порулить вручную», как сейчас.

Пора уже перестать копировать чужие системы, некритически заимствуя из них плохо сочетающиеся между собой фрагменты. В числе сверхактуальных благодаря коронавирусу задач — создание национальной модели здравоохранения, учитывающей как мировой опыт, так и российскую историческую и социальную специфику. А главное — адекватно отвечающей на вызовы XXI века.

Сергей Михайлов
СамолётЪ