По остаточному принципу. Почему российской медицине не хватает денег

Последнее по времени подтверждение два эти тезиса получили в конце января, когда по инициативе медиков вологодское областное Законодательное собрание обсудило проблему нехватки средств на оказание элементарной медицинской помощи в учреждениях здравоохранения региона.

Денег нет

Основной докладчик — главврач расположенной в Череповце 2-й областной больницы Андрей Пулин привёл пугающие цифры. По его больнице тариф территориальной программы ОМС на специализированную и стационарную помощь в среднем снизился на 6%, по дневному стационару — на 7%. «Тариф на лечение послеродового сепсиса уменьшился на 13%, на операции на кишечнике — на 29%, на сотрясения головного мозга — также на 29%, отравления, при которых отказывают органы, — на 18%, все переломы и травмы — на 30%, — цитирует Пулина пресс-служба ЗакСа. — При этом необходимо повышать зарплату врачам и медсестрам в соответствии с указами президента, растет стоимость медикаментов и услуг ЖКХ».

Любопытно, что такое падение произошло на фоне общего роста страхового медицинского тарифа в регионе[ЮА1] на 7,7%. И особенно вызывающе оно выглядит на фоне цифр, названных на вчерашней встрече губернатора Олега Кувшинникова с президентом Владимиром Путиным. Как сообщает пресс-служба главы региона, на строительство двух поликлиник в Вологде и Череповце губернатор попросил у президента 1,5 млрд рублей. И получил согласие главы государства.

Между тем, как утверждают в департаменте здравоохранения областного правительства, долги медорганизаций Вологодской области уже составляют порядка 167 миллионов рублей. А для того, чтобы закрыть все финансовые проблемы медицинских учреждений, нужно больше 600 млн рублей.

Эти деньги теоретически можно взять в федеральном фонде ОМС, но это долгая канитель: вопрос необходимо согласовать с правительством, внести изменения в бюджет ФОМС. Наверное, поэтому, как говорит директор территориального Фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области Сергей Мартов, чиновники федерального фонда игнорируют обращения коллег с территорий.

Деньги есть в бюджете Вологодской области, которая в прошлом году не сумела освоить почти 1,5 млрд рублей. Но в рамках распределения полномочий область финансирует только часть специализированной медпомощи: психиатрической, наркологической и противотуберкулезной.

Недостаточное финансирование явно сказывается на доступности медицинской помощи для населения и её качестве. Иначе зачем было бы вологжанам в массовом порядке обращаться в столичные клиники или в медучреждения соседних областей, тратя на это, по словам начальника департамента здравоохранения области Сергея Бутакова, в среднем около 700 миллионов рублей в год.

Получается своеобразный замкнутый круг, в основе которого две беды. Первая — общее недостаточное госфинансирование отечественной медицины. Несмотря на громкие заявления президента о том, что в советское время не было такой социальной заботы о населении, как сейчас, когда прожиточный минимум записывается в Конституцию, отрасль финансируется по тому же «остаточному» принципу, как и в СССР. В 1989 году Советский Союз расходовал на здравоохранение 3,4% ВВП. В 2019 году в России суммарные расходы бюджета и системы ОМС на общедоступную медицинскую помощь — 3,5% (Владимир Путин, правда, в прошлом году пообещал, что в 2020 году они вырастут до 4,1%). Это в 2 раза меньше, чем средние расходы стран Евросоюза (7,2% ВВП) и в 3 раза, чем на считающейся нищей Кубе, где по-прежнему строят коммунизм, расходуя на медицину в относительном выражении наравне с развитыми странами (10,9% ВВП), а в долларах на душу населения — в 1,5 раза больше, чем Россия: $826 против $523. И, видимо, вот этих пятисот «с хвостиком» долларов заведомо недостаточно, чтобы гарантировать доступность современной медицинской помощи всему населению.

Вторая беда заключается в том, что и без того скудное финансирование медпомощи ещё и «размазывается» тонким слоем по нескольким каналам доставки до медучреждений. К уже упомянутым бюджетам регионов, ОМС и федеральному бюджету можно добавить ещё Фонд социального страхования и ПФР, которые отвечают за реабилитационное и санаторно-курортное лечение. Кроме того, программу госгарантий дублирует, с одной стороны, множество систем ведомственной медицины для элиты, чиновников и отдельных категорий населения, с другой стороны — сохранившаяся с советских времен «заводская» (корпоративная) медицина и тесно связанное с ней ДМС, которое субсидируется бюджетом через налоговые льготы или оплачивается им напрямую в случае ДМС госслужащих.

ОМС, так и ДМС финансируются из собственных средств работодателей, вынуждая их лоббировать налоговые льготы для «своего» ДМС и бороться против увеличения взносов на «общее» ОМС. Получается, что в конкуренции каналов доставки средств общественные интересы проигрывают корпоративным: взносы ОМС в России рассчитываются с регрессом, а их максимальная ставка (5,1% ФОТ) ниже как налоговой льготы на ДМС (6% ФОТ), так и европейского минимума − 7,5% ФОТ, к примеру, в Греции и Австрии.

А бюджет платит как за программу госгарантий, так и за ведомственную медицину для чиновников.

Как исправить систему

Решения финансовой проблемы, с которой сталкивается российское здравоохранение, давно испробованы в мировой практике. К опыту которой надо бы присмотреться и российским руководителям.

Один из вариантов решения проблемы предлагают кандидат медицинских наук Андрей Рагозин и доктор медицинских наук, профессор Наталия Кравченко. Они полагают, что светлое будущее отечественной медицины может быть связано с солидарной системой оплаты медицинских услуг обществом и государством.

«Такую помощь нельзя назвать бесплатной, а солидарность ее оплаты требует равенства прав граждан на охрану здоровья, утверждают Рагозин и Кравченко. — Поэтому число получателей медицинских привилегий сведено к минимуму — обычно это участники войны и люди, имеющие личные заслуги перед обществом. Каждому гарантирован одинаковый пакет медицинской помощи, доступность которой по всей территории страны — ключевой критерий эффективности системы здравоохранения и личной ответственности ее руководителей. Те, кого не устраивает общедоступная медицина, покупают полис ДМС или коммерческие услуги из собственных средств».

Причём, принцип солидарности может работать при любой модели финансирования медицинской помощи. При страховой работники платят посильные взносы ОМС солидарно с работодателями, а самозанятые и платежеспособные неработающие — солидарно с государством. Если страна выбирает бюджетную модель «единого плательщика» — все экономически активные граждане для финансирования медицинской помощи должны платить целевой подоходный налог.

Но главное — нужно установить законом равенство прав граждан на охрану здоровья. Это означает, во-первых, что все источники финансирования, такие как расходы бюджетов всех уровней, затраты министерств, ведомств и госкорпораций, взносы работодателей и населения, соплатежи пациентов, должны консолидироваться в одном канале ОМС. Во-вторых, следует ликвидировать все системы ведомственной медицины, кроме, возможно, военной. Наконец, нужно свести к минимуму число имеющих право на медицинские привилегии.

Это справедливо, ведь в конечном итоге финансирование здравоохранения в любой стране в первую очередь зависит не от экономики, а от приоритетов элиты. Поэтому создать эффективную систему здравоохранения можно лишь посадив элиту в одну лодку с обществом — обязав ее пользоваться общедоступной медициной или платить за лечение из собственного кармана.

Марина Мельникова
СамолётЪ