Между небом и землей

За происшествием на улице Леднева, растиражированным многими СМИ, кроется много чего кроме факта злостного хулиганства: определенное падение авторитета профессии медика в обществе, раздражение населения из-за того, что здравоохранение становится более дорогим и менее доступным. Торжественные открытия новых поликлиник как-то слабо влияют на сокращение очередей, телевизионные новости о приобретении больницами современного оборудования спорят с телевизионными же акциями по сбору средств на лечения отдельных несчастных за границей...

Что же мы построили в сфере здравоохранения за без малого 25 лет с того момента, как в 1991 году был принят закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР» и взят курс на создание «конкурентной рисковой» модели обязательного медицинского страхования (ОМС) по образцу систем, созданных в развитых капиталистических странах?

Мнения экспертов по этому поводу сегодня расходятся. Одни считают, что зря страна отказалась от одной из лучших в мире советской системы здравоохранения. Новая страховая модель оказалась «убийственной» для медицины постсоветской России с ее неразвитым страховым рынком, огромной территорией и низкой плотностью бедного населения. Другие возражают, что существующая в стране модель здравоохранения совсем не страховая, а все та же советская, только дошедшая до определенного уровня деградации под названием «бюджетная модель административно-силового рынка». Наконец, третья группа экспертов упрекает первые две в том, что они «перегибают палку» — у России нет альтернативы страховой медицине, создание которой видится, как «поэтапный процесс усиления действия страховых принципов, корреспондирующий с развитием способности государства реализовывать более сложные модели управления».

Последнее утверждение, в общем, совпадает с позицией руководства Вологодской области: «Состояние здравоохранения характеризуется стабильной работой, направленной на обеспечение конституционных гарантий по охране здоровья граждан», — говорится на официальном правительственном портале.

Нам показалось интересным провести собственное, пусть совсем небольшое экспертное исследование, для того, чтобы получить спектр мнений о состоянии хотя бы нашей региональной медицины, общаясь не с теоретиками, а практиками, сталкивающимися с проблемами здравоохранения в своей повседневной работе. Для этого мы последовательно поговорили с депутатом Законодательного собрания области, чиновником областного департамента здравоохранения и главным врачом больницы.

Депутат

По мнению депутата ЗСО от КПРФ, члена постоянного комитет по образованию, культуре и здравоохранению Александра Морозова, и советскую систему здравоохранения и нынешнюю так называемую страховую объединяет наличие определенных отчислений на каждого гражданина, неважно, как они называются — налогом на медицину, или страховым взносом. Организации платят за работников, бюджет — за неработающих. Но раньше этими деньгами распоряжался департамент здравоохранения, который определял, что нужно медицинским учреждениям в этом году: допустим, в такой-то район — хирургический стол, в другой — аппарат искусственного дыхания и т.д. При страховой медицине департамент здравоохранения остался, но появились и новые структуры: федеральный и территориальные фонды ОМС в каждом регионе, а при них — страховые компании. Все эти «конторы» оставляют себе определенный процент средств, которые через них проходят. И процент немалый, учитывая, что зарплаты чиновников фондов и служащих-страховщиков выше, чем у медиков.

«По-моему, — говорит Александр Морозов, — если медицина страховая и конкурентная, то страховые компании даже в теории должны периодически разоряться. Но они не разоряются. Это фильтр, который оставляет у себя часть денег, идущих на медицину»,

Депутат считает, что сложно однозначно ответить на вопрос, стало ли здравоохранение лучше или хуже? Например, за двадцать с лишним лет прошла масса сокращений коечного фонда. Безусловно, это повысило эффективность работы больниц, часть пациентов которых по-настоящему не нуждались в стационарном лечении. Но, подчеркивает Александр Николаевич, для эффективного и полноценного лечения в амбулаторных условиях, должны быть в наличии две важнейшие составляющие. Во-первых, — любой пациент должен иметь возможность купить необходимые ему лекарства. Это особенно важно для пациентов с хроническими заболеваниями. Но в современных условиях доступность лекарственных средств (и физическая, и финансовая) для России все еще остается проблемой. То есть покупательские возможности пациента (его «кошелек» или объем льгот, если он льготник) не достаточны, чтобы покрыть потребности в лечении. Получается замкнутый круг: пациенту не хватает лекарств, его состояние ухудшается, он должен попасть в стационар, куда сейчас из-за сокращения коек попасть проблематично. Второй момент — эффективное амбулаторное лечение должно быть обеспечено определенным количеством специалистов — как первичного звена, так и по отдельным направлениям. Причем, на всех уровнях: и в сельской «глубинке», и в столице.

«Пока существуют проблемы с доступностью лекарств и наличием медицинских кадров, — считает депутат-коммунист (кстати, сам в прошлом — врач районной больницы), — нельзя было сокращать коечный фонд в стационаре в тех объемах, в каких это сокращение произошло».

Чиновник

Оценить позиции уже упомянутых экспертов и рассказать всю правду о том, что представляет собой здравоохранение России в его вологодском региональном варианте мы попросили заместителя начальника управления организации медицинской помощи по городу Череповцу областного Департамента здравоохранения Елену Ёлкину.

Елена Александровна полагает, что правда, как всегда, находится где-то посередине между полярными точками зрения. И у советской системы были свои достоинства, многие из которых нынешние организаторы здравоохранения стараются хранить и развивать. Но изменения, начавшиеся уже в конце 80-х, начале 90-х, были объективно необходимы: «Менялась страна, менялся весь мир, и здравоохранение тоже должно было меняться», — говорит Елена Ёлкина.

Собеседница подчеркивает, что несмотря на перевод российского здравоохранения на одноканальную систему финансирования — в рамках обязательного медицинского страхования, нельзя говорить, что оно живет только на одни страховые взносы. Лечебные учреждения получают субвенции — из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации — в рамках программы госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Кроме того, есть ряд медицинских направлений (венерология, туберкулез, наркология, психиатрия), которые финансируются исключительно из бюджетных источников. Поэтому об окончательно сформированной системе говорить пока еще рано, но основная часть медицины работает на средства из одного источника — ОМС, и это уже благо. Существуют четкие федеральные нормативы оказания медицинской помощи, привязанные к количеству населения региона, которые позволяют определить потребность в финансировании учреждений здравоохранения и оценить эффективность их работы.

Почему же тогда возникает недовольство населения, жалующегося на сокращение каких-то видов помощи? Это, утверждает Елена Ёлкина, результат незавершенной еще работы по приведению объемов оказания медицинской помощи к нормативам финансирования. Если объем выходит за рамки нормативов, кто-то должен за это заплатить дополнительно: либо бюджет, либо сам пациент. Если эти нормативы выходят за рамки, мы можем, конечно, искать другие источники финансирования. Такой подход заставил здравоохранение отказаться от дополнительных социальных функций, которыми оно было перегружено в советские времена, когда можно было полежать в больнице, чтобы, к примеру, решить проблему с жильем или питанием... Сегодня на круглосуточную больничную койку имеет право только тот, кому это показано. Для остальных существуют дневной стационар и амбулаторное лечение. Елена Ёлкина согласна с депутатом Морозовым в том, что очереди в наших поликлиниках, нагрузка, которая приходится на врачей первичного звена, не способствуют качественному лечению. «Корень зла» здесь все та же кадровая проблема — основной бич нашего здравоохранения. Но все-таки Елена Александровна смотрит на перспективы ее решения с оптимизмом, утверждая: молодежь снова пошла в медицину.

Не склонна наша собеседница драматизировать и проблему возможностей нашего здравоохранения по оказанию высокотехнологичной помощи. Утверждает, что все случаи, когда на федеральных телеканалах объявляется всероссийский сбор средств на лечение за границей — явления исключительные, связанные с действительно тяжелыми заболеваниями.

«Таких пациентов не много, их лечение, конечно, требует вложений, но пока финансирование идет на то, что требует большего внимания, — говорит Елена Ёлкина. — Но уже сейчас по целому ряду патологий есть возможность получить квалифицированную помощь на и местном уровне, и в столицах, и даже за границей — и для этого существуют определенные схемы. Надо просто понимать, какой объем помощи на каком уровне мы можем пациенту предоставить. Не может ЦРБ заменить современную высокотехнологичную клинику — все должно быть ранжировано.

Доктор

Андрей Пулин, главный врач областной больницы № 2, утверждает: сегодня российское здравоохранение находится в кризисе — в медицинском понимании этого слова — после которого обязательно должно наступить «выздоровление» системы. По этому поводу Андрей Геннадьевич настроен весьма оптимистично. Уверен, что нашей медицине удастся сохранить лучшее из того, что было наработано в советские времена и воспринять новации, связанные с повышением эффективности использования денежных средств — страховые, а, по сути, капиталистические принципы финансирования.

И на этом пути выхода из кризиса, говорит доктор Пулин, каждый россиянин — потенциальный пациент — должен стать в определенной степени «соратником» врача. И в первую очередь — изменить отношение к своему здоровью.

«Сегодня мы продолжаем оберегать нашего человека, — рассказывает главный врач, — как раньше писали в газете „Правда“, от „оскала капитализма“. Даем ему больше гарантий, чем можем обеспечить финансово».

А мы продолжаем безответственно относиться к своему здоровью, перекладывать ответственность на врача, от которого ждет «волшебной» таблетки, и на государство. Они и становятся виноватыми в наших глазах, если с нами, не дай бог, что-то случилось...

А вот стране развитой капиталистической демократии — Соединенных Штатах Америки — где Андрею Пулину довелось некоторое время назад познакомиться с тамошней медицинской системой, гражданин относится к своему здоровью, как к самому дорогому, что у него есть — и прямом, и в переносном смысле. Просто потому, что лечение стоит очень дорого: наплевательское отношение к здоровью, к рекомендациям лечащего врача оказываются буквально разорительными.

Андрей Пулин, по его словам, «глубоко убежден», что со временем и наша медицина превратится в такой же жесткий, но хорошо налаженный, качественный бизнес, как в развитых западных странах. Эту уверенность главного врача питает практика возглавляемого им лечебного учреждения, которое к своему 85-летию переросло рамки Череповца и постепенно становится базовым для западных районов Вологодской области. Растет финансирование, улучшается техническое и технологическое оснащение больницы, постепенно, благодаря поддержке губернатора и мэра решается кадровая проблема — в областной больнице сформирован, по выражению Пулина, «великолепный высокопрофессиональный коллектив». Впрочем, Андрей Геннадьевич считает, что кадровая укомплектованность в медицине, наверное, пока не будет стопроцентной — это негативно скажется на зарплате врачей, которые сейчас, как правило, работают на полторы-две ставки. Повторяет старую докторскую шутку: «Почему в медицине работают на 1,5-2 ставки? Потому что на одну ставку есть нечего, а на 2,5 уже некогда».

И все-таки, как мне кажется, будущее российского здравоохранения не вполне укладывается в рыночный «фундаментализм». Ведь он и сам, описывая реалии своей больницы то и дело упоминает те или иные федеральные или региональные программы, не позволяющие «невидимой руке» рынка задушить целые звенья в системе оказания медицинской помощи, ухудшить ее доступность для населения. Хочется согласиться с директором Центра политики в сфере здравоохранения НИУ «Высшая школа экономики» Сергеем Шишкиным, который видит будущее развитие ОМС «не как кампания по замене его на рыночную модель, а как поэтапный процесс усиления действия страховых принципов, корреспондирующий с развитием способности государства реализовывать более сложные модели управления». Хотя экономические стимулы озаботиться своим здоровьем нашим людям обязательно нужны...

Юрий Антушевич
«РМ»

Медики шутят:

На симпозиуме американский профессор спросил российского коллегу:

— Бывает ли у вас, что лечите вы от одной болезни, а посмертное вскрытие показывает совсем другую?

— Нет, конечно. У нас от чего лечат, от того и умирают.