Бюджетная или страховая. Вновь обострилась дискуссия о том, какой должна быть российская медицина

Почти четыре года назад СамолётЪ поднимал тему альтернативных путей финансирования здравоохранения — бюджетного, которое во времена СССР действовало повсеместно, выведя страну в лидеры рейтинга ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения) и страховой медицины, которую в России пытаются построить уже почти четверть века.

Удивительно, но за это время дискуссия стала только ещё более острой. Особенно после того, как весной прошлого года спикер Совета Федерации Валентина Матвиенко назвала систему ОМС неэффективной и предложила перейти на прямое финансирование здравоохранения из бюджета. А Минфин и ЦБ в свою очередь провели ряд экспертных совещаний о повышении роли страховщиков в финансировании здравоохранения.

Последним по времени экспертным заключением стал доклад «Анализ состояния страховой медицины в России и перспектив ее развития», подготовленный экспертами Высшей школы экономики.

В бюджетной модели государство само и финансирует, и «лечит», в модели ОМС оно выступает заказчиком.

До сих пор сторонников этой модели немало не только в той части населения, представители которой ещё помнят советскую медицину, но и среди депутатов.

«В 1963 году моя мама, закончив Ярославский медицинский институт, приехала в Андогскую участковую больницу Кадуйского района Вологодской области, — вспоминает депутат-коммунист вологодского областного Заксобрания Александр Морозов. По тем временам и в тех условиях эта больница была укомплектована на уровне аналогичной больницы в Европе или США. Если сейчас, после нескольких десятков лет функционирования якобы страховой медицины, сравнить участковую больницу в России с аналогами на Западе, мы увидим, что она существенно уступает им и по оснащённости, и по кадровому составу».

Впрочем, с тем, что большие ожидания, что эффективность системы здравоохранения вырастет при ОМС, оправдались не в полной мере, согласны и авторы доклада ВШЭ. Одна из причин — чиновники обязаны обеспечивать устойчивое финансирование клиник, а после майских указов президента Путина 2012 года — ещё и резко повысить зарплаты врачам и медперсоналу.

Кроме того, практика показала, например, что правила использования средств ОМС ограничивают возможности частных клиник: государственные имеют доступ к государственным субсидиям и могут «впрок» закупать медицинское оборудование — частники покупают за свои и дороже. СамолётЪ писал в прошлом году о проблемах частного вологодского диабетологического центра, который из-за проблем с финансированием не выполнил установленный ТФОМС план по посещаемости и по обращениям пациентов. Что дало повод говорить экспертам региональной организации ОНФ о «некоторой опасности», которую таит в себе выделение средств ОМС частным клиникам. Но в государственной клинике оборудование может годами не использоваться, обращают внимание авторы доклада: средства на приобретение нового томографа есть, но в системе ОМС не запланированы средства на оплату исследований на новом томографе.

Среди претензий, которые предъявляет ОМС Морозов — то, что соответствующие фонды финансируют зарплату медиков только на 70% от потребности (от величины, определённой в указах президента), а 30% было предлагается найти регионам.

«Регионам типа нашего просто не найти таких денег, — сетует собеседник Самолёта. — Да мы и не имеем права загонять туда деньги — это будет нецелевое использование средств.

В итоге в расходах любой районной больницы доля денег на зарплату — 80%. И только — 20% — на медикаменты, лекарства и инструментарий. Насколько мне известно, более 200 млн рублей в год от тех денег, которые спускаются на здравоохранение, уходят на финансирование деятельности ФОМС и страховых компаний».

По мнению эксперта, это говорит как раз о неэффективности ОМС в сравнении с бюджетной моделью, в которой всей областной медициной ведал один департамент, с относительно небольшим штатом чиновников, в котором знали обо всех потребностях всех больниц, «вели плановые ремонты и дооснащение медучреждений».

Возврат к бюджетной модели финансирования здравоохранения не выход, уверены эксперты Высшей школы экономики: сэкономить, возможно, удастся — на содержании фондов ОМС и медицинских страховщиков, но только сначала. А затем регионам придётся увеличить расходы на здравоохранение на 66%, посчитали они. У людей могут возникнуть проблемы с лечением за пределами региона проживания, в ведомственных и частных клиниках. Снизится и конкуренция между клиниками. С исчезновением «единого мешка денег» системы ОМС придется финансировать медицину дополнительными субсидиями из бюджета, предупреждает автор доклада, директор Центра политики в сфере здравоохранения Высшей школы экономики Сергей Шишкин, а в такой системе финансируются «свои учреждения для своих граждан».

Система ОМС имеет значительные плюсы, полагают авторы доклада: здравоохранение в ней финансируется целевым страховым взносом, оно меньше зависит от сиюминутных бюджетных приоритетов. В такой системе можно выравнивать финансирование регионов, экономить деньги в одном секторе здравоохранения и направлять в другой. Хорошо и то, что страховщик контролирует качество медицинской помощи. Человек в системе ОМС в отличие от бюджетной может выбирать клинику, не ограничиваясь теми, что имеются в его регионе, может жаловаться страховщику на низкое качество оказанных услуг.

ОМС должна продолжать существовать, убеждён Шишкин: систему можно модернизировать, т. е. увеличивать прозрачность, развивать конкуренцию, делать тарифы более обоснованными. А затем постепенно перейти на рисковую модель здравоохранения, считает Высшая школа экономики: передать страховщикам ответственность за риски переплаты за медицинскую помощь, а в случае экономии — право распоряжаться частью средств. Но для внедрения такой системы нужны большие усилия государства.

Такие выводы доклада не могли не порадовать страховое лобби. «Это фактически ставит точку в дискуссии о целесообразности системы ОМС и подтверждает преимущество страховых принципов над бюджетным финансированием,— уже заявил вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов.— Возврат к бюджетным принципам финансирования экономически неэффективен и социально опасен». Директор группы рейтингов фининститутов АКРА Алексей Бредихин, однако, называет идеи ВШЭ «революционными», предостерегая:

«Решив проблему волатильности бюджетного финансирования, государство получит проблемы контроля за деятельностью страховщиков. Компании, как коммерческие организации, заинтересованы в максимизации прибыли».

Это должно повысить эффективность медобслуживания — но может привести и к непредоставлению необходимых медуслуг. Кроме того, резкие изменения в отрасли вряд ли возможны после пенсионной реформы, вызвавшей недовольство граждан, говорит эксперт.

Сергей Михайлов
СамолётЪ