Больницы страдают от недержания фондов. Вологодские врачи раскритиковали существующую систему ОМС

Разговор о том, как должна финансироваться отечественная медицины, который СамолётЪ ведёт уже не первый год, получил новое и довольно неожиданное развитие. Известные медики Вологодской области проявили необычную прежде откровенность, изложив свои взгляды на заявленную проблему на круглом столе, организованном региональным отделением Народного фронта. В распоряжении Самолёта оказались некоторые выводы и предложения врачей, которые прозвучали в ходе дискуссии.

Особо важное задание

Одна из острых заявленных проблем — перегруженность больниц пациентами. В числе главных причин — низкая доступность первичной медико-санитарной помощи в поликлиниках, фельдшерских пунктах, кабинетах врачей общей практики и т.п. Кроме того, больницы выполняют такие не свойственные им социальные функции, как госпитализация бомжей, детей, изъятых из неблагополучных семей, стариков, за которыми не ухаживают родственники...

Всё это ведёт к многократному увеличению нагрузки на стационарные койки. И объёму работы, который врачам госпиталей приходится выполнять фактически бесплатно.

«Большинство пациентов направляются в больницы поликлиниками, либо люди сами обращаются в приемные отделения. В них проводятся осмотры, диагностика, перевязка, обработка ран и так далее. Из-за этого больницы несут существенные финансовые потери. Наличие конкретных объемов, обеспеченных финансированием по госзаданию, могло бы снять эту проблему», — заявил по этому поводу главный врач второй областной больницы Андрей Пулин. И предложил установить порядок компенсации больницам расходов по оказанию первой помощи сверх установленных объёмов путем взаиморасчетов в системе ОМС.

Врачи обратили внимание, что в больницах в 2019 году произошло реальное снижение тарифа по целому ряду направлений — в среднем на 4,6%. По большинству заболеваний финансовое наполнение тарифа не соответствует реальным затратам на лечение. В результате либо пациент получает некачественную помощь, либо больница вынужденно залезает в долги. Мало того, при формировании тарифа в системе ОМС и применении коэффициента дифференциации не учитываются особенности лечебного учреждения. Например, расходы на содержание имущественного комплекса.

Эксперты направили свои предложения в региональный департамент здравоохранения и Территориальный фонд. В частности, с просьбой найти возможность установления коэффициентов дифференциации в соответствии с затратами больниц.

Всем сёстрам по серьгам

На некоторые вопросы врачей частично ответил губернатор Вологодской области Олег Кувшинников, который сегодня отчитывался перед депутатами областного Заксобрания. В разделе, посвящённом здравоохранению, которое в системе иерархий губернатора стоит по значимости сразу после строительства мостов и дорог, упомянуто развитие первичной медицинской помощи. Так, по словам Кувшинникова, для формирования сети пунктов первой медпомощи в 2019 году откроются 6 стационарных и начнут работать 6 мобильных ФАПов. В следующем году запланирована замена зданий порядка 40 ФАПов и врачебных амбулаторий. Кроме того, губернатор поручил своему заместителю Олегу Васильеву в ближайшее время подготовить предложения по расширению учреждений здравоохранения в Вологде и Череповце.

Сложно сказать, насколько эти меры способны решить те системные проблемы, о которых говорят главврачи и практикующие медики. Складывается впечатление некоторой хаотичности подхода к решению. Когда практически в одном месяце губернатор говорит о расширении больничного фонда (анонсируя придание областного статуса городской детской больнице Череповца) и пунктов первичной помощи, кажется, что в департаменте здравоохранения не верят в возможность первичного звена и хотят подстраховаться, нарастив коечный фонд. Да и обеспеченность области медперсоналом, которая по врачам (данные из доклада губернатора) составляет 88,4%, по среднему составу — 91,7%, думается, не повысить одними подъёмными и доплатами, не решив системную проблему эффективного финансирования учреждений здравоохранения.

Между прочим, о том, что действующая системы неэффективна, говорят не только региональные эксперты ОНФ, но и исследователи Всемирного банка, проанализировавшие подготовленность разных систем здравоохранения к потребностям пациентов с несколькими заболеваниями, особенно хроническими.

Как считают эксперты ВБ, РФ, переходу к интегрированной модели лечения российского здравоохранения мешает раздробленность медицинских услуг — их оказывает множество различных врачей или учреждений, и больные часто вынуждены самостоятельно контролировать, координировать и выполнять планы лечения. К тому же действующая система здравоохранения ставит во главу угла дорогостоящую стационарную и специализированную медпомощь, что снижает возможности участковых врачей координировать процессы лечения. В этом выводы ВБ и вологодского ОНФ совпадают.

По мнению специалистов ВБ, исправить ситуацию можно, включив во все порядки оказания медицинской помощи конкретные показатели преемственности в обследовании и лечении больных, а также разработать рекомендуемые способы оплаты для стимулирования интегрированного лечения. Одним из вариантов является переход на метод фондодержания — в этом случае поликлиника, если она сумела предотвратить лечение пациента в стационаре, может претендовать на сэкономленные средства. Сейчас же в системе ОМС доминирует принцип оплаты фактических объемов оказанных услуг, что в том числе приводит к завышению этих показателей поликлиниками и больницами.

Взятку будешь?

На самом деле больным не очень интересны тонкости этих проблем, по поводу которых врачи спорят с чиновниками. Просто, когда пациенты (особенно со сложными диагнозами) видят, что «бесплатная» медицина не способна их вылечить, они раскрывают «кубышки» или берут кредиты, выбирают толкового врача и несут ему деньги.

Наверное, ни для кого не секрет, что дать взятку врачу — обычное дело в России. Конечно, любая взятка — это плохо. Но, казалось бы, неформальная оплата — это справедливый выход в ситуации, когда законное финансирование даёт сбои. Разве нет?

Нет, уверен хирург-онколог Вадим Гущин. Свои взгляды на проблему Гущин, возглавляющий хирургическое отделение Mercy Medical Center в Балтиморе и занимающийся подготовкой российских молодых онкологов в рамках российского обучающего проекта «Высшая школа онкологии», изложил в интервью корреспонденту Meduza.

Главный вывод, который эксперт сделал из своего российско-американского врачебного опыта (в медицине США, оказывается тоже есть коррупция), заключается в том, что коррупция вредна даже для тех пациентов, которые могут заплатить.

Гущин объясняет этот парадокс просто. Во-первых, тем, кто платит, оказывается чрезмерная помощь, а тем, кто не платит, практически не оказывается. Во-вторых, те, кто платит, получают больший доступ к лекарствам. В-третьих, — мнение о том, что за все нужно будет платить, приводит к тому, что пациент воспринимает в штыки все превентивные меры вроде осмотров. Люди думают, что это просто способ «развести» их на дополнительные деньги. В итоге выше вероятность, что они не обратятся к врачам при появлении первых симптомов.

Есть и другие, неочевидные моменты. Например, чаще всего получают взятки люди, которые непосредственно работают с пациентами — хирурги, гинекологи и так далее. Соответственно, у врачей, которые не имеют доступ к «кормушке», — тех же рентгенологов, появляются сильное ощущение неравенства, зависть, чувство несправедливости. В условиях несправедливости о профессиональном взаимодействии не может идти речи. А без этого та же современная онкологи практически невозможна, уверен эксперт.

Он считает, что одним повышением заработной платы проблему врачебной коррупции не решить. Нужно ещё поставить людей в определенные условия профессиональной среды, и они будут действовать так, как диктуют эти условия.

Когда мы обсуждали эту статью со знакомыми череповецкими медиками, они дружно заявили (то ли в шутку, то ли всерьёз), что городские медики были бы рады, чтобы к ним пришли и предложили взятку. Но не приходят и не предлагают...

Илья Неведомский
СамолётЪ