Анатомия страха. Минздрав снимает с себя ответственность за качество медицинской помощи?

Сколько можно терпеть?

Галина Петровна живёт в маленьком провинциальном городке, затерянном в болотах Вологодской области. В районной поликлинике только два стоматолога и оба уже давно на пенсии.

«Зуб лечила неделю назад, доктор говорил: „гарантию даю!“ А что эта гарантия? Вчера пломба уже вывалилась, — жалуется Галина Петровна. — Больше к нему и не пойду, надо в Вологду ехать, за 300 километров. А что поделать?»

Женщина рассказывает, что сына, который мучился зубной болью три недели, местные врачи тоже отправили в Вологду. Для него, получающего 9 тысяч рублей зарплаты, затраты на поездку и лечение почти непосильны.

Татьяна В. живёт в Череповце. Несмотря на то, что всей семьёй приписаны к бесплатной государственной поликлинике, зубы и себе, и ребенку предпочитают лечить в частной клинике. И недоумевает: «Как так? Я плачу каждый месяц взносы по медицинскому страхованию, но плачу за лечение дополнительно. Это нормально?»

Но отказаться от услуг частного стоматолога не может: «В детской (стоматологической) поликлинике огромная очередь. Во взрослой на бесплатный прием вообще не попасть. Ладно, хоть с острой болью примут. Но ведь это значит только одно: или зуб удалят, или нерв убьют. Нет, я лучше к проверенному доктору, к своему. Так надежнее», — рассказывает женщина.

То, что ситуация с медицинским обслуживанием населения давно требует своего «лечения», давно знает каждый совершеннолетний житель нашей страны. Теперь, похоже, об этом стало известно и чиновникам. Хорошенько обдумав ситуацию, они решили передать часть ответственности за здравоохранение страховым компаниям. Реформу опробуют в нескольких пилотных регионах, а потом внедрят повсеместно.

Разделить ответственность

Страховщики играют роль посредников между территориальным фондом ОМС и медицинскими учреждениями, получая от государства деньги и передавая их дальше по цепочке — государственным медицинским учреждениям.

Государственные медучреждения ежемесячно выставляют страховщику счет за оказанные гражданам услуги. Если денег не хватило — страховщики опять запрашивают их у государства, если осталась «сдача» — возвращают остаток тому же государству.

Страховые компании жалуются, что никак не могут повлиять на цену медицинских услуг. По данным «Ведомостей», скоро это изменится, потому что региональные власти привлекут страховщиков к формированию «разумных тарифов» на некоторые услуги. Ожидается, что страховые компании будут направлять клиентов в более эффективные, по их мнению, клиники.

Изменятся и денежные отношения. Теперь государство будет выделять из бюджета страховщику «энную» сумму, которой сможет распоряжаться ей сам: если стоимость услуг больницы превысит установленный тариф, то разницу заплатит страховщик. Но если расходы на лечение будут меньше выделенной суммы, то остаток страховщик оставит себе. Получается, что страховщику выгоднее будет отправить застрахованного на лечение туда, где услуги дешевле. Но будет ли это выгодно пациенту?

«Резать, к чёртовой матери!»

В правительстве рассматривается также возможность сокращения числа бесплатных услуг. Впрочем, о сокращении госгарантий речь пока не идёт.

В Госдуме очередную реформу здравоохранения раскритиковали. Страховые компании вовсе не нужны в системе, и их участие следует минимизировать вплоть до ликвидации, заявил на этой неделе глава комитета Госдумы по труду, социальной политике и делам ветеранов Ярослав Нилов (ЛДПР).

«Финансирование отрасли здравоохранения должно быть прямым, страховые компании сегодня выступают как потребители, и их вообще надо из этой системы убрать. Они используют государственные деньги и деньги людей, при этом диктуют правила, из-за которых страдают наши учреждения здравоохранения», — считает Нилов.

По его словам, из-за действий страховщиков врачи сегодня перегружены «писаниной», и у них почти нет времени на пациентов. Так, например, им приходится назначать пациенту ненужные процедуры, а если он их не проходит, учреждение не получает финансирования в необходимом объёме. А доверия к страховым компаниям среди граждан сегодня нет, отмечает депутат.

Больше полномочий

А вот председатель рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по развитию ОМС Александр Трошин считает, что страховщикам, наоборот, нужно дать больше полномочий (а, значит, и денег тоже).

В прошлом году замминистра финансов Алексей Моисеев сообщил, что у Минфина есть план реформировать ОМС, чтобы гражданин с полисом ОМС мог получить помощь в любой клинике, включая частные: оплатив часть стоимости — по полису. Предполагается, что начнут с регионов, в которых проживает не менее 1 млн жителей, создана хорошая транспортная система, и работают прогрессивно настроенные губернаторы.

Вологодская область, кстати, подходит под эти параметры. И народу у нас больше миллиона, и дороги, как утверждают власти, хорошие, а стремление нашего губернатора к прогрессу вообще неоспоримо. Так что все перспективы стать «пилотным» регионом у Вологодчины есть.

Предполагается, что страховщик сам будет «прикреплять» застрахованных к клиникам, где, с его точки зрения, сервис лучше и цены ниже. Это будет, убеждены страховщики, мотивировать медиков снижать цены на услуги и лучше работать: при нынешней «обязаловке» больница оказывает услуги низкого качества, потому что понимает — больной никуда не денется.

Правда, при этом не уточняется, что делать, если в населенном пункте только одна поликлиника и выбирать, собственно, не из чего. Так же неизвестно пока, кем будут заменять в медучреждениях отсутствующих специалистов. Ведь, по данным департамента здравоохранения Вологодской области, в области не хватает около 3000 врачей, средний возраст специалистов приближается к 50 годам. Многие врачи работают практически на две ставки, при этом укомплектованность некоторых медучреждений — 40%

Но этот вопрос у страховщиков пока ответа нет. СамолётЪ, во всяком случае, пока его не нашёл.

Клятва Гиппократа

У медиков свой взгляд на проблему. Как рассказала нам заведующая одной из поликлиник Вологодской области, ситуацию, складывающуюся сегодня с медицинской помощью населению, может спасти лишь повышение престижа профессии врача. Только когда в мединституты вновь будет огромный конкурс, и врач будет знать, что за плохое выполнение им своих обязанностей, его могут уволить, а на его место тут же придут два новых специалиста, — тогда заинтересованность врача, несомненно, вырастет. Но пока, при том социальном статусе, какой сегодня имеют медики, надеяться особенно не на что, убеждена врач с 30-летним стажем.

Не секрет, что в медицину в последние лет 10-15 идёт много «посторонних», случайных людей. Престиж профессии упал и держится на «старичках» предпенсионного и пенсионного возраста. Фраза «призвание лечить людей» — стала расхожим штампом и никак не отражает духовное состояние и мотивацию медицинского персонала.

А, как в Европе?

«Международный опыт показывает, что страховые компании сосредотачиваются на профилактике болезней и развитии первичного звена, повышении качества помощи, налаживании потоков пациентов, — говорит директор НИФИ Минфина Владимир Назаров. Например, в Колумбии, рассказывает он, страховая медицина снизила долю прямых платежей населения в общих расходах на здравоохранение с 1993 по 2015 г. с 52% (похоже на оценку ВОЗ для современной России) до 15%».

На последнем Гайдаровском форуме много говорили о бюджетном маневре, предполагающем в том числе перераспределение средств в пользу здравоохранения. Было решено, что ключевая проблема российской медицины не дефицит ресурсов, а низкая эффективность их использования. Согласно озвученной на форуме международной статистике, большое число стран с сопоставимыми и даже ощутимо меньшими по сравнению с Россией расходами (из бюджета) на здравоохранение (Мексика, Польша, Китай, Турция и др.) демонстрируют более высокую его эффективность.

Например, Польша, по данным ВОЗ, расходует на медицину меньше России примерно на 1% ВВП, но в рейтинге The Most Efficient Health Care агентства Bloomberg занимает 19-е место и даже смогла запустить программу бесплатного обеспечения пожилых граждан лекарствами. Россия в этом рейтинге на последнем 55-м месте. Америка, кстати, на 50-м.

Самолёту удалось связаться с одним из жителей Евросоюза, не понаслышке знающем, как обстоят дела со здравоохранением в объединенной Европе, в том числе и в Польше.

Базиль Ковальский рассказал, что в его стране давно уже работает система медицинского страхования. Страховка для взрослого человека стоит 96 евро в месяц (6720 рублей). Её должен обязательно заплатить любой человек, если он не получает пенсию. Страховка оплачивает все: визиты к врачам, стационар, плановые операции. Другое дело — получишь ли ты эту помощь. "У моего сына эпилепсия. И он не может уже три месяца попасть на прием к врачу, потому что нет талонов«,- рассказал Базиль. Он уверил нас, что в его стране с медициной всё хорошо. Правда, абсолютно все лекарства, включая капли в нос, продаются по рецептам, а очереди к врачам просто огромны: «Если у тебя болит ухо, ты должен сначала записаться на прием к семейному врачу, чтоб он дал направление к отоларингологу, но потом надо еще достать талон. Это ожидание длится от недели, до месяца. А ухо при этом всё болит!»

В других европейских странах всё еще интереснее. Базиль рассказал нам, что как-то в Антверпене он был на пляже, неловко упал и сломал руку. Вызвали неотложку, и она доставила бедолагу в больницу, где ему в тот же день сделали операцию. "Наверное, тот чернокожий доктор, что делал мне операцию, в первый раз это делал, на мне практиковался, потому что, когда я вернулся в Польшу, врачи посмотрели рентгеновские снимки и сказали, что руку придется ампутировать — кости были сложены неправильно и пальцы не чувствовали и не слушались. Пришлось делать несколько операций и руку спасли«,- вспоминает Базиль. Базиля, кстати, через три часа после операции выставили за двери больницы в одних трусах (он травмировался на пляже). «Стою я почти голый — в трусах, носках и с забинтованной рукой, весь в крови, в центре Антверпена. Такси меня брать не хотят, боятся. Еле добрался до отеля», — сейчас уже со смехом вспоминает поляк. Хотя в тот момент ему было совсем не смешно.

Другой житель сегодняшней Европы — литовец Паулюс — вспоминает, как однажды он ехал по России, и где-то в Подмосковье ему стало плохо. Он вызвал скорую. Приехавшая бригада сделала ему несколько уколов, поставила капельницу и не взяла с него ни копейки. «Точно такая же процедура в Германии обошлась мне в 1000 евро», — говорит Паулюс. Он же рассказал, что в Бельгии за то, что ему забинтовали ушибленную руку, с него взяли 370 евро (25900рублей).

Как управлять, когда невозможно управлять?

Российские эксперты убеждают нас в том, что советская система показала свою неэффективность, и силой толкают нас на Запад, мол, в Европе медицина — ого-го! И врачам хорошо, и страховщики довольны! Но есть сомнения в том, что сегодня каждый житель Вологодской области будет способен без особого ущерба для семейного бюджета отстегивать за медицинскую страховку даже по 2 тысячи рублей. А ведь к этому всё и идёт.

Отечественные страховщики аргументируют свои проекты тем, что наши бюджетные клиники экономически неэффективны. И цены они формируют нерыночным способом, исходя из затрат лечебных учреждений, причём с нулевой наценкой. Тем самым труд, знания, опыт и талант врачей, дескать, «не создают новой и добавленной стоимости» (т. е. их человеческий капитал обесценен как актив), а клиники не мотивированы формировать прибыль и использовать ее для своего развития. Поэтому рентабельность медицинских учреждений не является критерием и стимулом их экономической эффективности, а конкуренция между ними нивелирована даже там, где для нее есть все условия — например, в Москве.

Соответственно, страховые медицинские организации не могут управлять потоками пациентов в больницы в зависимости от качества и цены их услуг.

Запутались в реформе

А может и не надо? Все медработники Вологодской области, с которыми в процессе подготовки материала удалось поговорить автору (10 специалистов с многолетним стажем), сходятся во мнении: страховщики — лишнее звено, мешающее работать, отвлекающее врача от пациента на заполнение большого количества бумаг, справок и отчётов. Пациент от этого здоровее не будет, а вот страховщик, собравший такое количество «документов», в любом суде докажет, что он нужен системе и без него — никак.

На днях, кстати, департамент здравоохранения Вологодской области опубликовал результаты независимой оценки качества оказания амбулаторных медицинских услуг медицинскими организациями региона за 2017 год. Получилось, что хуже всех работает поликлиника № 7 Череповца, а лучше всех — Шекснинская ЦРБ, Тотемская ЦРБ, «Вологодская городская больница № 2» и Череповецкая детская городская поликлиника № 3.

Хотя, как сообщают сами жители той же Тотьмы, у них нет специалистов даже для проведения некоторых диагностических процедур, таких как УЗИ молочных желёз, а на медкомиссию водители ездят в областной центр за 270 км. Но — все довольны!

Отметим, что почти во всех районных больницах уровень удовлетворенности населения оказанными медицинскими услугами выше, чем в Вологде и Череповце.

Эксперты сходятся во мнении, что первопричина проблем — в непоследовательности и непродуманности реформ, идущих в отрасли с начала 1990-х гг. Попытались перевести здравоохранение на страховые принципы, но не хватило политической воли на широкую приватизацию медучреждений и создание новой системы управления, соответствующей требованиям страховой модели. Смешав старые принципы с новыми практиками, мы получили хаос и бессистемность здравоохранения, превращение его из объекта национальной гордости в очаг социальной напряженности и источник плохих новостей.

Поэтому почему-то совсем не удивляет появление запроса на возврат к советской медицине, которая при всех своих недостатках была понятной и чётко отлаженной системой.

Ольга Белова
СамолётЪ