Мурашко по коже. Счётная палата зафиксировала хронический дефицит средств в системе здравоохранения России

Во время недавнего визита в Вологодскую область министр здравоохранения министр здравоохранения России Михаил Мурашко с большим интересом осматривал красивую поликлинику в вологодском микрорайоне Бывалово на 30 тысяч человек, новую подстанцию скорой помощи, благодаря которой медики смогут добираться к пациентам за рекордные 15 минут, филиал ярославского медицинского университета, где уже в этом году начнут готовить врачей по программе «лечебное дело» и 16 специальностям ординатуры. Был министр впечатлён и центром сосудистой хирургии, в котором более двух тысяч пациентов получили помощь. И обещал дать 1,3 миллиарда рублей на дальнейшее развитие сферы здравоохранения. Потому что знал — денег на это ни в одном регионе никогда не будет хватать.

Ну, просто потому, что это объективный факт, установленный, в том числе Счётной палатой, в очередной раз доказавшей, что в текущем бюджете ОМС невозможно покрыть все расходы, возникающие при реализации программы государственных гарантий. Общий объём неоплаченных сумм в рамках ОМС по регионам огромен. В Кировской и Московской областях он составляет свыше 9 миллиардов рублей, в Архангельской — 5 млрд, в Рязанской — 3 млрд, и так далее. В докладе эти цифры не фигурируют, но легко посчитать, что для Кировской области дефицит достигает 1,9% ВПР, в Архангельской и Рязанской — около 1% и так далее. В долях от региональных профильных бюджетов показатель будет ещё больше — так, в Кирове эти 9 млрд представляют практически 70% бюджета здравоохранения. Поэтому вопрос, может ли регион увеличить своё финансирование здравоохранения более чем в полтора раза без федеральных субсидий, является риторическим.

Аналитики Счётной палаты открыто и публично признают нехватку как минимум 586,2 млрд рублей в программе государственных гарантий. Подобный дефицит — не вопрос региональных бюджетов здравоохранения, это вопрос хронического дефицита средств в системе здравоохранения в целом. Каждый ежегодный подъём бюджета ОМС, который неизбежно происходит в последнее десятилетие, едва догоняет предыдущую потребность в медицинской помощи — но старение населения, выживаемость пациентов и рост затрат на различные компоненты помощи создают новые группы лиц, нуждающихся в медицинской помощи. И вопрос, на который, наверное, хотелось бы увидеть ответ всем — и врачам, и пациентам, — станет ли доклад Счётной палаты основанием для пересмотра подходов к финансовому планированию в здравоохранении?

Почему медицине не хватает денег?

Понятный ответ на этот вопрос дают авторы канала «Субъективный оргздрав», обращая внимание на то, что российская система ОМС — система солидарного страхования. Это означает, что весь массив собираемых средств системы ОМС распределяется равным образом на оказание медицинской помощи. Поскольку в пределах года число работающих граждан предсказуемо, как и уровни их зарплат, то отчисления от них в рублях тоже составляют некоторую ожидаемую сумму.

Опыт прошлых лет подсказывает Правительству и объёмы требуемой помощи в числе случаев обращения на человека. Таким образом получается среднее количество денег на человека в системе здравоохранения, общее количество случаев лечение и среднюю стоимость случая лечения.

Тарифная комиссия региона на основании численности населения и ожидаемой частоты обращаемости распределяет по районным больницам некие средства и случаи помощи на период. Эти средства и случаи называют «объёмами медицинской помощи». Выглядеть это может, например, так: «у вас есть 1000 объёмов помощи на 20 000 000 рублей. Хотите делайте тысячу штук по 20 тысяч рублей, хотите делайте 50 случаев по 200 000 и 950 штук по 10,5 тысяч рублей — это уже по ситуации».

Предположим, однако, что конкретную в медицинскую организацию по факту пришло больше пациентов — скажем, 1500. Или что по факту пришлось пролечить за 200 000 рублей не 50, а 100 пациентов. Образовался избыток денежных требований, которые фонд удовлетворить не может — и называет это сверхобъёмами.

Самое очевидное решение «богатых» регионов — просто добавить средства на оплату. Однако, большинство регионов не может себе этого позволить и прибегает к различным мерам противодействия. Самый частый из них — отказ в оплате сверхобъёмов, решаемый в том числе в судебном порядке. Например, только в период с января 2019 по май 2020 года в России не оплатили 750 млн рублей.

Обсуждения таких действий со стороны регионов дошли в итоге Верховного суда, где были признаны правомочными. Судебная практика, однако, так и не стала совершенно единообразной — так, в ноябре прошлого года курская клиника сумела выиграть суд у территориального фонда ОМС.

Впрочем, отмечает «Субъективный оргздрав», несмотря на судебные победы отдельных клиник, нельзя не отметить, что в целом риск неоплаты медицинской помощи эффективно мотивирует клиники к отказу от набора сверхобъёмов под любыми предлогами. Это, собственно, и приводит к упомянутой выше двусмысленности оценок необходимого объёма медицинской помощи на основании фактически оказанного. Очевидно, что сам факт наличия таких судов показывает неудовлетворённый спрос на медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий, однако, величина его остаётся вопросом, требующим дальнейшего обсуждения.

Наращивание бюджета или сокращение гарантий?

Перед такой дилеммой стоит не только отечественное здравоохранение, упирающееся в то, что бюджет неизбежно продолжает расти, а остановить этот рост можно фактически лишь одним способом — ограничением объёма социальных гарантий.

Свежий пример из опыта здравоохранения Великобритании, где национальный регулятор отказывается финансировать новый препарат от болезни Альцгеймера в рамках программы государственных гарантий.

Новость продолжает крайне важный нарратив современного оргздрава — практически бесконечный объём инвестиций, который может вместить система здравоохранения, с неясными перспективами улучшения. Альцгеймер и нейродегенеративные заболевания в целом — важный элемент глобального бремени болезни в странах с высоким уровнем доходов, но даже для них современные лекарственные режимы с небольшим медико-социальным результатом оказываются неприемлемыми. В данном случае исследования показывали у четверти принимавших препарат на 18 месяцев откладывалось развитие серьёзных когнитивных нарушений. Это, безусловно, немало для родственников пациентов — однако, система здравоохранения Великобритании оказалась не готова к такого рода инвестициям.

Богатые живут дольше

Зато инвестировать в своё здоровье могут обеспеченные граждане. Богатство позволяет им выйти за пределы прокрустова ложа государственной медицины и «ни в чём себе не отказывать» в смысле медицинской помощи.

Любопытный график, опубликованный Financial Times, на который обратил внимание канал «Экономика долгого времени», показывает по вертикали — ожидаемую продолжительность жизни, по горизонтали — уровень богатства в обществе: от нижнего процента до медианы и до верхнего 1%. Синяя линия — Англия, красная линия — США. Ожидаемая продолжительность жизни растёт с богатством, что, вероятно, неудивительно. Интересны две вещи.

Во-первых, синяя линия почти полностью лежит выше красной. То есть, если сравнивать человека из Англии с человеком из США, то для любого сравнимого социального положения первый имеет более высокую ожидаемую продолжительность жизни, чем второй.

Во-вторых, в США кривая резко загибается на верхних значениях богатства. Резче, чем в Англии. Что-то происходит, если ты входишь в самый верхний 1% по богатству, а не, например, в верхние 5%...

И понятно, что: это — прямое следствие принципов доказательной медицины и возможностей отхода от них без потери качества помощи. По факту самым богатым доступен в полном объёме тот набор процедур и вмешательств, который увеличивает на сколько-то продолжительность жизни, но не признан в достаточной мере cost-effective (эффективным по соотношению цена-результат), чтобы быть применённым к популяции в целом. Это касается и сроков доступа к таким терапевтическим решениям, и самой их доступности, и качества поддерживающей терапии.

Не удивительно, что даже не самые богатые граждане при первой возможности бегут от госмедицины к частной, покупая те самые недоступные терапевтические решения...

Подготовила Марина Мельникова
СамолётЪ